École printanière de transport
Formulaire d'inscription

Veuillez compléter ce formulaire et le faire parvenir à l'adresse indiquée ci-dessous accompagné de votre paiement.
Chaire de recherche du Canada en distributique
HEC Montréal
3000, chemin de la Côte-Sainte-Catherine
Montréal, Canada H3T 2A7

Si vous payez par carte de crédit, vous pouvez également nous faire parvenir ce formulaire par télécopieur à l'attention de Carole Dufour au (514) 340-5665.

 
Mode de paiement

  ___ chèque *

  ___ mandat *
  ___ Visa

  ___ MasterCard
  _____________________________
 		  Numéro de la carte de crédit
  _____________________________
 		  Date d'expiration
  _____________________________
 		  Signature
 

Frais d'inscription ($ CDN):

____   175 $, jusqu'au 28 février 2006
 
____   250 $, après le 28 février 2006
 
____   100 $, étudiants
 
   Ces frais incluent la réception du mercredi soir.
*Les chèques et mandats doivent être émis en dollars canadiens par une banque canadienne et libellés à l'ordre de HEC Montréal.


Participant

Nom _______________________________________________________________________
 
Affiliation _______________________________________________________________________
 
Adresse _______________________________________________________________________
 
Ville ______________________________
 		 Prov./État ______________________________
 
Pays ______________________________
 		 Code postal ______________________________
 
Téléphone ______________________________
 		 Télécopieur ______________________________
 
Courriel _______________________________________________________________________